画像診断について

問診表

1. 以前、次のような検査を受けたことがありますか。

  • ない
  • ある
  • 血管注射をしながらCT、MRI、腎臓検査、血管造影

2. 上記の検査中に、発疹、はきけなどの症状がでましたか?

  • なんともなかった。
  • 症状がでた【その時の症状をくわしく】
    (                  )

3. 次の病気にかかったことがありますか。

  • 甲状腺機能亢進症(バセドー病)
  •  (ある   ない)
  • 喘息
  •  (ある   ない)
  • 腎臓病
  •  (ある   ない)
  • 腫瘍による高血圧
  •  (ある   ない)
  • 尿に蛋白が大量に出る病気
  •  (ある   ない)

4. ペニシリンやピリン、抗生物質、特別な食べ物で発疹がでたことがありますか。

  • ない
  • ある【薬剤、食物名とその時の症状を詳しく】
    (                  )

5. 糖尿病で何か、お薬を飲んでいますか。飲んでいる場合には、その薬品名をお書きください。

  • 薬品名
    (                 )

貴院において、造影検査を受けるにあたり、上記の説明を十分理解いたしました。

平成_年_月_日
氏名

* 記載はボールペンで書いてください。疑問がある場合は、担当医に聞いてから、サインをしてください。

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